Praha12.COM – Poptávka připojení

Poptávka připojení k Internetu od PRAHA12.com

Druh žadatele Člověk (fyzická osoba)
Firma (právnická osoba)

Osobní údaje

Jméno:

Příjmení:

Datum narození:

Firma:

IČO:

DIČ:

Kontaktní osoba:

Kontaktní údaje

Mobil:

E-mail:

Adresa (trvalé bydliště nebo sídlo firmy)

Ulice:

Město:

PSČ:

Heslo pro přihlášení do klientské zóny

Heslo musí mít alespoň 8 znaků a mělo by obsahovat velká i malá písmena a číslici.

Heslo:

Heslo znovu:

Doplňující údaje (nepovinné)

Nezadáte-li přihlašovací jméno, bude zvoleno automaticky. Adresu připojení vyplňte, pokud se připojujete jinde, než v trvalém bydlišti. Tarif vyberte jen pokud máte ověřeno, že je dostupný v místě vašeho připojení. Budete-li se připojovat bezdrátově, napište prosím do poznámky, kterým směrem máte výhled.

Přihlašovací jméno:

Adresa připojení:

Tarif:

Poznámka:

Pokud z nějakého důvodu nemůžete vyplnit všechna požadovaná políčka nebo si prostě s vyplněním nevíte rady, kontaktujte nás na tel.: 775 770 775.